.........................................
									         /miejscowość, data/		
..................................................................
        /imię i nazwisko lub nazwa inwestora/

..................................................................
	     /adres i kod pocztowy/

...................................................................
		/telefon/

          URZĄD GMINY
	   Ul. Rynek 13
				 66-330 Pszczew

WNIOSEK

o ustalenie  (zmianę) miejscowego  planu
zagospodarowania przestrzennego

Proszę o ustalenie przeznaczenia działki:

położonej w miejscowości	
przy ulicy 	
o numerze ewidencyjnym 	
o powierzchni 	
właścicielem działki jest ( imię, nazwisko, adres):

	
Proponowany charakter zabudowy i funkcji terenu (nazwa obiektu, powierzchnia zabudowy, ilość kondygnacji):

	

		
	(podpis wnioskodawcy)